Автор Тема: Кишечная непроходимость  (Прочитано 2633 раз)

Оффлайн Admin

  • Administrator
  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 9110
  • Пол: Женский
  • Продолжение должно быть всегда лучше , чем начало.
Кишечная непроходимость
« : 04 Июнь 2008, 13:26:15 »
                       Кишечная непроходимость .

 
Термин "кишечная непроходимость" является собирательным , так как нарушение проходимости может возникнуть от самых разнообразных причин : опухолей , спайки , обтурации инородными телами .







Классификация. По механизму возникновения различают следующие виды непроходимости:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая,
б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз),
б) странгуляционная (заворот, узлообрааование, внутреннее ущемление),
в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная непроходимость, инвагинация)

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен,
б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

По клиническому течению различают такие виды непроходимости:

1) острая,
2) подострая,
3) хроническая
.
По месту локализации - высокая , низкая .
По стадиям — нервнорефлекторная, стадия компенсации и органических изменений, терминальная
А  так же различают - врожденную и приобретенную .

Динамическая кишечная непроходимость имеет нервно - рефлекторный характер .   Спастическая - наблюдается  в основном после операций на органах брюшной полости , когда в результате раздражения кишечной стенки возникает спазм на ограниченном протяжении кишечника  . Иногда спазм является результатом заболевания ЦНС , повышенной возбудимости и моторной активности кишечника , хроническим отравлением организма ядами .
Именно при лечении спастической  кишечной непроходимости  показанны спазмолитики - такие как  -но - шпа , а также тепло - спазмирующий участок согревают салфеткой смоченной теплым изотоническим раствором  или прогретой утюгом .

Паралитическая кишечная непроходимость - возникает в ответ на патологический процесс в брюшной полости . Перфорации , некрозы стенок полых органов , общий перитонит , травмы брюшной полости ,забрюшинные гематомы , переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника , грубые манипуляции во время лапаротомии - вызывают парез кишеника .

Клиническая картина - вздутие живота , высокий темпанит при перкуссии ( постучите по животу - барабанный звук ) , отсуствие перистальтики , разлитая болезненность , положительные симптомы раздражения брюшины .
Часто рвота , иногда каловым содержимым , обезвоживание .
Лечение : Оперативным путем устраняется  основная причина заболевания . Показанны препараты усиливающие перистальтику кишечника - Прозерин , Церукал , накожная электростимуляция кишечника .

Механическая непроходимость кишечника - имеет общие симптомы , характерные , как для обтурационной ( инородное тело ) , так и для странгуляционной непроходимости , хотя изменения при обтурационной ( инородн . тело ) форме в стенке кишки развиваются значительно позже , чем при страгуляцонной . Прогноз тяжелее у больных со  странгуляционной непроходимостью , так как в результате нарушения кровообращения и лимфатока часто наступают необратимые процессы  - некрозы участков кишечника .

Клиника - один из основных симптомов интенсивная боль в животе , часто схваткообразная , в месте закупорки кишки . При завороте и образовании узлов боль настолько сильна , что может вызвать шок . При рецидивирующей непроходимости боль возникает приступами , при обтурации ( инородн . теле ) боль развивается постепенно .

Для пареза ( остановке ) кишечника характерно уменьшение болей , хотя интоксикация нарастает и общее состояние пациента ухудшается . Постоянным симптомом кишечной непроходимости является рвота .
Чем выше инородное тело в кишечнике , тем интенсивнее и обильнее рвота . При высокой тонкокишечной непроходимости быстро наступает истощение и и обезвоживание за счет потери значительного количества желудочного и кишечного содержимого .
В запущенных случаях рвотные массы приобретают неприятный запах ( каловая рвота )
При низкой тонкокишечной непроходимости рвота возникает поздно и не приносит облегчения .
Так же частым симптомом кишечной непроходимости  является задержка стула и газов . При низкой непроходимости больные часто испытывают  мучительную потребность опорожнить кишечник . Позывы на дефекацию безуспешны . Прием слабительных не приводит к желаемому результату , а напротив , ухудшает состояние .

При высокой непроходимости СИФОННЫЕ КЛИЗМЫ имеют лечебный и  диагностический характер и с помощью их удается очистить нижние отделы кишечника , причем отходит газы и кал в БОЛЬШОМ количестве , однако общее состояние больного изменяется незначительно .
При объктивном обследовании - язык сухой , обложен белым налетом  , живот неравномерно вздут . На глаз видна перистальтика кишечных петель . Раздутый участок петли виден выше места препятствия . При перкуссии - над этим местом темпанический звук , в отлогих местах  - притупление , вследствии скопления жидкости . При  пальпации - разлитая болезненность .
Во время аускультации брюшной полости в ранние сроки заболевания выявляются :
- усиленная перистальтика , причем усиления перистальтики совпадают с болевыми приступами .
-урчание ;
-шум падающей капли .
В поздние сроки в связи с развитием паралитической непроходимости кишечные шумы полностью исчезают .
При запущенной непроходимости , осложненной разлитым перитонитом  - живот вздут , разлитая болезненность , симптом раздраженной брюшины , и   полное молчание брюшной полости .
У больных с тонкокишечной непроходимостью во время ректального обследования обнаруживают расширенную пустую ампулу прямой кишки , зияющий сфинктер .

При инвагинации кишечника  , часто бывает у крупных пород собак , тонкая кишка внедряется в слепую . Начинается заболевание внезапно , протекает с приступами сильных болей , приступы чрезмерно сильные , больной кричит от боли , мечется . При дефекации в кале - кровь и слизь , рвота на высоте приступа . При обследовании вне приступа - живот мягкий , небольшая болезненность в месте инвагината .
При обтурации просвета кишки инородным телом  клиническая картина зависит от полноты закупорки . При полной обтурации возникает клиника острой кишечной непроходимости .
Для медленного сужения просвета характерно постепенное появление и нарастание симптомов . Вышележащие отделы кишечника значительно перерастянуты .
При кишечной непроходимости в большей степени страдает стенка кишки , расположенная выше места обтурации ( инородного тела ). Вследствии растяжения нарушается питание стенки , могут возникнуть острые язвы  с последующей перфорацией , обширные некрозы стенки  или пропотевание содержимого в брюшную полость .

Лечение . ПРИ ОТСУСТВИИ СИМПТОМОВ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА ЛЕЧЕНИЕ НАЧИНАЮТ КОНСЕРВАТИВНО.


Данивская Татьяна использ. литература - Хирургия . В .Буянов и Ю . Нестеренко .


« Последнее редактирование: 25 Май 2009, 21:57:43 от Admin »
Благотворительная акция « Пирамида Добра или Заплати вперед-Добром.»
http://forum.animalsisland.com/index.php/topic,2538.0.html

Оффлайн Admin

  • Administrator
  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 9110
  • Пол: Женский
  • Продолжение должно быть всегда лучше , чем начало.
Re: Кишечная непроходимость
« Ответ #1 : 04 Июнь 2008, 13:53:23 »
ПАТНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

А. Местно – изменения в кишке даже при обтурационной непроходимости связаны с нарушениями кровоснабжения: венозный стаз, застой в слизистой оболочке, мелкие экстравазаты – ишемический некроз, точечные изъязвления. Эти изменения происходит как в слизистой, так и в толще стенки кишки вплоть до серозы. Отек стенки влечет за собой расслоение ее, лейкоцитарную инфильтрацию, атрофию и дистрофию нервных элементов. При усилении отека он переходит на брыжейку, увеличивая застой, Наступает пропотевание жидкости как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. При сливании некротических участков происходит некроз стенки кишки, перфорация (микро и макро) и инфицирование выпота – перитонит.

При странгуляции все эти явления значительно более выражены, так как нарушений кровообращения особенно велики. Присоединяется тромбоз в сосудах и инфаркты в стенке кишки, особенно в местах странгуляции и выключенном отрезке кишки. Некроз со стороны слизистой превосходит по величине некротические участки серозы (поскольку сосуды расположены в подслизистом слое).

При динамической непроходимости – растяжение кишечной стенки газами в результате вздутия опять-таки приводит к явлениям застоя нарушениям крово- лимфооттока в стенку кишки и брыжейки, появляется выпот в брюшной полости и просвете кишки. В брюшной полости выпот сначала имеет характер серозного, затем геморрагического, затем становится гнойным, т.к. застой в слизистой стенки кишки приводит к изъязвлениям, мелкфочаговым некрозам с последующей возможной перфорацией.

Общие явления;

I/ нервно-рефлекторные – боли, рвота, шок и их последствия – дегидратация.

2/ аутоинтоксикация продуктами неполного обмена веществ (Сельцовский), неполного окисления. Аутоинтоксикация происходит как за счет бактериальной флоры, так и продуктов распада белка, ферментов бактерий и пищеварительных соков химических соединений токсического характера – (гистамин, аммиак, и др.),

3/ Гуморальные нарушения: падение содержания хлоридов, белковая недостаточность, обезвоживание – дегидратация с преобладанием обезвоживания внеклеточных пространств, при "сокопотере" со рвотой теряются все пищеварительные соки (Самарин), исчезает гликоген из печени.

4) При странгуляции – обильное просачивание крови в просвет кишечника – внутреннее кровотечение – до 50% крови (Красносельский).

5/ инфекция – перитонит, который в конечном счете является причиной смерти в 49% случаев (Стручков).

6) В результате рефлекторного перераспределения крови во внутренние органы – анемия головного мозга, которая приводит к нарушениям со стороны паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа), сердечно-сосудистой системы (макро и микроциркуляции), гипофизо-адреналовой системы – синдром полиорганной недостаточности

Таким образом, нарушение общего состояния связано со сложным комплексом факторов еще не до конца изученных и не полностью устраняющихся с устранением самой непроходимости. В основе этих нарушений лежит болевой шок, аутоинтоксикация, гуморальные нарушения. Картина тем тяжелее, чем выше непроходимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники – явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью),

В анамнезе – операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесенный перитонит.

1) Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождающиеся "илеусным стоном", напоминающим стон рожениц. При странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока) ослабевают в терминальной стадии. Локализация болей – чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации – в области инвагината.

2) Задержка стула и газов – патогномоничны. В 15% случаев возможно наличие стула из нижерасположенного отрезка кишки, но это не вызывает чувства опорожнения, облегчения.

При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характерно выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, стул в виде "малинового желе" – симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

3) Рвота (в 70-75% случаев) – вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым – "каловая рвота", Рано проявляется при странгуляционнои и высокой непроходимости, поздно – при обтурационной и низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота "кофейной гущей".

4) Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

Со стороны живота:

1) при осмотре а/ вздутие (за исключением высокой непроходимости и инвагинации в ее начале). Часто наблюдается асимметрия живота "косой живот", "косопузие" – при механических формах; симптом Данце – западения правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Валя – вздутие приводящей петли. Равномерное вздутие живота наблюдаетея при паралитической непроходимости или низкой непроходимости, б)рубцы после перенесенных операций, повреждений,

в) грыжевые выпячивания – обязательный осмотр области возможного выхода грыж!!!

г)видимая на глаз перистальтика. 2)При пальпации: а/ брюшная стенка натянута в связи со вздутием, но напряжений мышц нет,

б)симптом Тевенера – болезненность при надавливании на 2-3см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки – положителен при завороте ее.

в/ с-м Валя – пальпаторное определение раздутой приводящей петли.

г) пальпация инвагината(в виде колбасовидного образования, чаще в области илеоцекального угла); иногда пальпируемая опухоль (сигмы ),

д) с-м Склярова – "шум плеска" при сотрясении рукой брюшной стенки. 3)При перкуссии: а) высокий тимпанит, металлический оттенок звука – с-м Кивуля (симптом баллона). б) притупление в отлогих местах,

При аускультании: а) бурные перистальтические шумы, усиленная перистальтика вначале, затем истощается (быстро при странгуляции, позднее при обтурации), в запущенных случаях, при перитоните -отсутствие перистальтики – "гробовая тишина",

б/ патологические шумы – шум "падающей капли" при падении капли экссудата в содержащую жидкость и воздух у петлю кишки, "шум лопающихся пузырьков" – при прохождении газов через резко суженный просвет кишки,

в/ "шум плеска" (с-м Склярова) – особенно хорошо слышен с помощью фонендоскопа.

При ректальном исследовании – с-м Обуховской больницы (Грекова) – зияние ануса, расширение ампулы при отсутствии содержимого в ней – при завороте сигмы. Симптом Цейге-Мантейфеля – при клизме не входит более 0,5 -1 литра при завороте сигмы. Может быть использован для установления уровня толстокишечной непроходимости (селезеночный угол 1-1,5 л, печеночный угол и восходящая кишка 1,5 – 2 литра). При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде "малинового желе" – симптом Мондора.

Общее состояние страдает особенно при странгуляционных формах; высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами. Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта.  Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен ("ножницы"!) АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

« Последнее редактирование: 04 Июнь 2008, 13:57:01 от Admin »